关于做好2021年全区家庭医生签约服务有关工作的通知

白洮卫发〔2021〕22号

各基层医疗卫生机构：

　　为进一步做好2021年全区家庭医生签约服务工作，全面提升家庭医生签约服务质量及效果，提高签约群众获得感，按照《关于做好2021年全省家庭医生签约服务有关工作的通知》（吉林省卫生健康委员会）和《转发关于做好2021年家庭医生签约服务有关工作的通知》（白城市卫生健康委员会）的文件精神，结合我区实际情况，洮北区卫生健康局研究制定了《洮北区2021年家庭医生签约服务工作实施方案》。现印发给你们，请认真执行。

　　附件：洮北区2021年家庭医生签约服务工作实施方案

　　白城市洮北区卫生健康局

　　2021年6月24日

（此件公开发布）

　　

　　附件：

　　洮北区2021年家庭医生签约服务工作实施方案

　　一、总体要求

　　2021年全区家庭医生签约服务要坚持以健康管理和综合务为导向，优先覆盖重点人群和脱贫人口家庭医生签约服务。本着“签约一人、履约一人、做实一人”的原则，力戒形式主义。在2020年的基础上，逐步扩大签约服务重点人群范围，提供公共卫生、慢病管理、健康咨询和中医干预等综合服务，重点做好高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍等四种主要慢病患者规范管理和健康服务。为病情稳定、依从性较好的签约慢性病患者优先提供长期处方服务，原则上可开具6-12周长期处方，到2021年底，80%以上的基层医疗卫生机构能提供长期处方服务。

　　二、主要目标

　　2021年全区家庭医生签约服务各项指标要在2020年基础上继续保持稳定，常住服务人口签约服务覆盖率达到40%以上，重点人群签约服务覆盖率达到79%以上。

　　三、工作内容

　　（一）签约服务主体

　　家庭医生包括在基层医疗卫生机构执业的全科医师(含中、西医类别临床医师)、乡村医生及中级以上职称退休临床医师。支持将二级以上医疗机构中级以上职称的临床医师纳入家庭医生团队成员，为签约居民开展健康咨询和执业注册范围内的相关诊疗服务。鼓励家庭医生为百姓提供不同形式的签约服务。要充分发挥残疾专干在残疾人家庭医生签约、续约、履约中的作用，将残疾专干编入家庭医生团队。

　　（二）签约服务对象、签约服务周期及签约时间

　　家庭医生签约对象为家庭医生团队所在基层医疗卫生机构服务区域内的常住人口，重点为65岁以上老年人、0-6岁儿童、残疾人、已脱贫人口、计划生育特殊家庭成员以及高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍患者等慢性病患者。签约服务周期原则为1年，签约周期期满后居民可续约或选择其他家庭医生签约。

　　（三）签约服务类型

　　2021年家庭医生签约服务分为基础性服务和个性化服务两大类型。基础服务就是为居民提供基本医疗、公共卫生和约定的健康管理服务。基本医疗服务涵盖常见病和多发病的中西医诊治、合理用药、就医路径指导和转诊预约等。公共卫生服务涵盖国家基本公共卫生服务项目和规定的其他公共卫生服务。各地应当根据服务能力和需求，设定包含基本医疗和公共卫生服务在内的基础性签约服务内容，向所有签约居民提供。健康管理服务主要是针对居民健康状况和需求，制定不同类型的个性化签约服务内容，可包括健康评估、康复指导、中医药“治未病”服务、远程健康监测等。现阶段要首先从重点人群和重点疾病入手，确定服务内容，并逐步拓展服务范围。充分发挥中医药在基本医疗和预防保健方面的重要作用，满足居民多元化健康需求。鼓励各地积极探索个性化签约服务内容。

　　（四）推进“互联网+签约服务”

　　推广利用基层信息化系统为居民签约，签约协议通过基层信息化系统自动形成，推行“互联网+签约服务模式”及时准确的更新信息化签约居民随访信息，同时做好纸质签约随访记录。签约分三种形式：一种是家庭医生在日常工作中通过电脑对居民进行签约管理；另一种是家庭医生在入户时通过手机吉林家医APP(医护版)对有档案的居民进行签约管理，对无档案的居民可先签约再完善档案；第三种是居民通过手机“吉林家庭医生小程序”主动向家庭医生发起签约申请。实现线上为居民提供签订协议、健康咨询、健康教育、慢病随访、双向转诊等线上服务与线下服务相结合的方式，作为考核评价家庭医生服务履约的重要指标。家庭医生在基层信息平台能够查看居民在基层机构就诊信息，进一步掌握居民健康信息，提升签约服务效果。

　　四、工作要求

　　(一）确保签约服务人群覆盖面稳定。各签约服务主体机构要进一步加大宣传力度，让群众知晓家庭医生签约服务工作的重大意义，切实提高群众对此项工作的认知度和主动签约意识。同时要掌握辖区群众慢性病患病情况，主动上门宣传，确保重点签约服务对象实现“应签尽签”要求，力争在去年签约覆盖面基础上稳中有升。

　　（二）巩固基本医疗有保障成果政策要求。各基层医疗卫生机构要准确掌握辖区内已脱贫人口的签约服务需求和签约服务的可及性，严格落实已脱贫人口“应签尽签”工作要求。对脱贫攻坚期纳入“一人一策”管理的建档立卡贫困患者，从2021年6月1日起，按照基层信息化系统公共卫生服务功能模块对建档立卡贫困患者进行管理，签约服务的频次和服务内容按国家规定执行。6月份以前的“一人一策”要完善随访记录，收集整理后统一由村卫生室规范留存保管。

　　（三）有效提升签约服务质量和水平。引导居民充分利用签约服务，通过家庭医生获得基本医疗卫生、健康管理、健康教育与咨询、预约和转诊、用药指导、中医药“治未病”等服务。鼓励在就诊之外建立家庭医生与签约居民沟通联络渠道，家庭医生定期主动联系签约居民，了解其健康状况，推送有针对性的健康信息，进一步密切家庭医生与签约居民的关系。

　　（四）推进“两病”“医防融合”。家庭医生团队要为签约“两病”患者提供综合性的医防服务，将健康档案管理、慢病随访、健康教育等公共卫生服务与临床治疗服务整合开展，针对不同人群、不同服务需求提供精准健康服务。力争2021年年底前，“两病”患者规范化管理率在60%以上，着力提升知晓率、合理用药率等，稳步提高“两病”患者的健康管理水平。